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施設基準一覧

目次

看護・施設基準

当院は、以下の事項について関東信越厚生局長に届出を行い、診療報酬を算定しています。

入院基本料に関する事項

  • 当院の一般病棟は、一般病棟入院基本料（急性期入院基本料1）地域包括ケア病棟入院料1を届け出ています。
    急性期一般入院料1を算定している病棟では月1日平均18人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。時間帯毎の配置は次の通りです。
    ・朝8時15分～夕方16時15分まで…看護職員1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
    ・夕方16時15分～深夜00時15分まで…看護職員1人当たりの受け持ち数は12人以内です。
    ・深夜00時15分～朝8時15分まで…看護職員1人当たりの受け持ち数は12人以内です。
  • 患者様負担による付添看護は行っておりません。

  • 入院料の算定について当病院は厚生労働省からDPC/PDPS（急性期入院医療における診断群分類別包括評価）の認定を受けておりますので原則として診療行為を包括した方法で計算します。
    ・令和7年度の計算に適用する調整係数は〔1.4860〕です。

  • 当病院は、入院時食事療養（Ⅰ）食堂加算の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（朝食8時・昼食12時・夕食18時以降）、適温で提供しています。

  • 3人以上の病室について室料差額はいただきません。

基本診療料の施設基準等に関する届出

歯科外来診療感染対策加算4
歯科診療特別対応連携加算
一般病棟入院基本料1（急性期一般入院料1）
救急医療管理加算
超急性期脳卒中加算
診療録管理体制加算1
医師事務作業補助体制加算１（25対1補助体制加算）
急性期看護補助体制加算（25対1急性期看護補助体制加算（看護補助者5割以上）、夜間50対1急性期看護補助体制加算、夜間看護体制加算、看護補助体制充実加算1）
看護職員夜間配置加算（夜間16対1配置加算）
療養環境加算
重症者等療養環境特別加算
栄養サポートチーム加算
医療安全対策加算1（医療安全対策地域連携加算1）
感染対策向上加算1（指導強化加算）
患者サポート体制充実加算
報告書管理体制加算
ハイリスク妊娠管理加算
ハイリスク分娩管理加算
呼吸ケアチーム加算
バイオ後続品使用体制加算
病棟薬剤業務実施加算1
データ提出加算2
入退院支援加算1（地域連携診療計画加算、入院時支援加算、総合機能評価加算）
認知症ケア加算1
せん妄ハイリスク患者ケア加算
排尿自立支援加算
地域医療体制確保加算
地域歯科診療支援病院入院加算
地域包括ケア病棟入院料1

特掲診療料の施設基準に関する届出

外来栄養食事指導料の注2
外来栄養食事指導料の注3
心臓ペースメーカー指導管理料の注5に掲げる遠隔モニタリング加算
糖尿病合併症管理料
がん性疼痛緩和指導管理料
がん患者指導管理料イ
がん患者指導管理料ロ
がん患者指導管理料ハ
がん患者指導管理料ニ
糖尿病透析予防指導管理料
小児運動器疾患指導管理料
乳腺炎重症化予防・ケア指導料
婦人科特定疾患治療管理料
一般不妊治療管理料
生殖補助医療管理料１
下肢創傷処置管理料
地域連携小児夜間・休日診療料1
地域連携夜間・休日診療料
院内トリアージ実施料
夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算
外来腫瘍化学療法診療料の注9に規定するがん薬物療法体制充実加算
ニコチン依存症管理料
療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算
開放型病院共同指導料
ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）
外来排尿自立指導料
肝炎インターフェロン治療計画料
薬剤管理指導料
地域連携診療計画加算
検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料
医療機器安全管理料1
歯科治療時医療管理料
在宅療養支援歯科病院
在宅患者歯科治療時医療管理料
在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学管理総合管理料
在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2
持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定
持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
染色体検査の注２の規定する基準
BRCA1/2遺伝子検査
HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）
検体検査管理加算（Ⅰ）
検体検査管理加算（Ⅳ）
時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
ヘッドアップティルト試験
コンタクトレンズ検査料1
小児食物アレルギー負荷検査
画像診断管理加算1
CT撮影及びMRI撮影
外来化学療法加算1
無菌製剤処理料
心大血管疾患リハビリテーション科（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
歯科口腔リハビリテーション料2
硬膜外自家血注入
人工腎臓1
導入期加算1
透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
下肢末梢動脈疾患指導管理加算
ストーマ合併症加算
歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算
CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー
歯科技工加算1及び2
緊急整復固定及び緊急挿入加算
骨移植術（軟骨移植術を含む）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る）））
仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）
緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））
緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）
緑内障手術（濾過法再建術（needle法））
毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）
乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独）
乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
腹腔鏡下仙骨膣固定術
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術
輸血管理料Ⅱ
人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
広範囲顎骨支持型装置埋入手術
麻酔管理料（Ⅰ）
麻酔管理料（Ⅱ）
周術期薬剤管理加算
病理診断管理加算1
悪性腫瘍病理組織標本加算
口腔病理診断管理加算1
クラウン・ブリッジ維持管理料
歯科矯正診断料
看護職員処遇改善評価料 75
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
入院ベースアップ評価料102



施設基準を満たす事項

特別な料金に関する事項

特定療養環境に関する事項

個室を利用される際は、差額室料として下記の料金をいただきます。
差額室料
設備
病室
1人部屋A
1日 10,000円
（消費税込 11,000円）
お風呂
トイレ付
508
号室

1人部屋B
1日 5,000円
（消費税込 5,500円）
シャワー
トイレ付
308
号室
407
号室
507
号室
607
号室
1人部屋C
1日 3,000円
（消費税込 3,300円）
トイレ付
305
号室
306
号室
307
号室
309
号室
404
号室
405
号室
504
号室
505
号室
506
号室
602
号室
603
号室
604
号室
605
号室
608
号室
614
号室
615
号室
616
号室
617
号室
1人部屋D
1日 2,000円
（消費税込 2,200円）
601号室
606号室
1人部屋E
1日 1,640円
（消費税込 1,800円）
トイレ付
364
号室
365
号室
1人部屋E
1日 1,640円
（消費税込 1,800円）
362
号室
363
号室

2人部屋F
1日 1,000円
（消費税込 1,100円）
406
号室


利用開始時刻にかかわらず、1日分の料金がかかります。

その他の事項

・180日を超える入院
入院が一般病棟の通算で180日を超える患者様については、厚生労働大臣が定める状態にある患者さんを除き、180日を超えた日以降の入院料につきましては、1日 2,790円（通算対象入院料の基本点数の15％相当）の自己負担額をいただきます。

◎　以下のサービスは実費徴収をお願いしています。

  • 診療報酬点数上実費徴収が可能なものとして明記されている費用
  • 日常生活上のサービスに係る費用
    おむつ代、尿とりパッド代、腹帯代、T字帯代、冷蔵庫代、テレビ代、理髪代、クリーニング代
  • 公的保険給付とは関係ない文書の発行に係る費用
    証明書代、診断書代、診療録の開示手数料（閲覧、写しの交付等に係る手数料）
  • 外国人の患者さんが自国の保険請求等に必要な診断書等の翻訳料
  • 在宅医療に係る交通費、薬剤の容器代
  • 医療行為ではあるが、治療中の病気又は負傷に対するものでないものに係る費用
    インフルエンザ等の予防接種、美容形成、ニコチン貼付剤等
  • その他
    日本語を理解できない患者さんの通訳代
    他院より借りたフィルムの返却時の郵便代
    患者さんの自己利用目的によるレントゲンのコピー代等
    上記以外で自費徴収となるものは別途掲示させていただいております。
    治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」「物」についての費用の徴収や、曖昧な名目での費用徴収はしておりません。
  • 当院では医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に対する取り組みを行っています。

その他の事項

■180日を超える入院
入院が一般病棟の通算で180日を超える患者様については、180日を超えた日以降の入院料につきましては、1日 2,790円の自己負担額をいただきます。

■医科点数表等に規定する回数を超え患者さんの要望に従い行った検査について
　（患者さんの不安を軽減する必要がある場合に限ります）    
　◎腫瘍マーカー(厚生労働大臣が定める以下の検査）
・αーフェトプロテイン（AFP)　　 1,140円/1回（税込み）
・ 癌胎児性抗原（CEA）1,120円/1回（税込み）
・ 前立腺特異抗原（PSA）1,400円/1回（税込み）
・ CA１９－９1,400円/1回（税込み）
(令和２年７月１日料金改定） 


■薬効・薬価リストに掲載されている薬剤の適応外使用について
　（医師より説明を行い、同意を頂いた上で使用させていただきます）
◎フィブリノゲンHT静注用1ｇ（血漿分画製剤）57,380円（税込み）
（令和5年12月20日料金改定）
　使用量は患者さんにより異なります。詳しい説明は医師・薬剤師にお尋ね下さい。
　※分娩に係る使用の場合は非課税となります

■間歇スキャン式持続血糖測定器の使用について
　（医師より説明を行い、同意を頂いた上で使用させていただきます）
◎　FreeStyle　リブレ2　センサー7,500円/1個（税込み）
◎　FreeStyle　リブレ2　リーダー7,800円/1台（税込み）
◎　DexcomG7　CGM　システムセンサー7,500円/1個（税込み）
◎　DexcomG7　CGM　システムリーダー7,800円/1台（税込み）
（令和6年10月届出）

■前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に関する事項

■金属床による総義歯の提供に関する事項

■う蝕に罹患している患者さんの指導管理に関する事項

■後発医薬品のある医薬品（長期収載品）の処方について
令和6年10月から後発医薬品のある医薬品（長期収載品）の処方を希望される場合は、特別の料金をお支払いいただきます。（選定療養に該当するため消費税が別途かかります）
※詳細につきましてはこちらのPDFをご覧ください。


■実費徴収となる一覧
◎　以下のサービスは実費徴収をお願いしています。

  • 診療報酬点数上実費徴収が可能なものとして明記されている費用
  • 日常生活上のサービスに係る費用
    おむつ代、尿とりパッド代、腹帯代、T字帯代、冷蔵庫代、テレビ代、理髪代、クリーニング代
  • 公的保険給付とは関係ない文書の発行に係る費用
    証明書代、診断書代、診療録の開示手数料（閲覧、写しの交付等に係る手数料）
  • 在宅医療に係る交通費、薬剤の容器代
  • 医療行為ではあるが、治療中の病気又は負傷に対するものでないものに係る費用
    インフルエンザ等の予防接種、美容形成、ニコチン貼付剤等
  • その他
    他院より借りたフィルムの返却時の郵便代
    患者さんの自己利用目的によるレントゲンのコピー代等
    上記以外で自費徴収となるものは別途掲示させていただいております。詳細につきましては、こちらのPDFをご覧ください。

    ※治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」「物」についての費用の徴収や、曖昧な名目での費用徴収はしておりません。





■医師・看護職員の負担の軽減及び処遇の改善について
当院では医療従事者（医師・看護職員）の負担の軽減及び処遇の改善を行っています。
※詳細につきましてはこちらのPDFをご覧ください。